1、×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯繫方式：……。
2、法定代理人/指定代理人：×××，……。
3、委託訴訟代理人：×××，……。
4、被申請人(一、二審訴訟地位)：×××，……。
5、再審申請人×××因與×××……(寫明案由)一案，不服××××人民法院(寫明原審人民法院的名稱)××××年××月××日作出的(××××)……號民事判決/民事裁定/民事調解書，現提出再審申請。
6、再審申請人(簽名或者蓋章)。
7、××××年××月××日。
